מיינדפולנס בתנועה לנפגעות טראומה מינית

מיינדפולנס בתנועה לנפגעות טראומה מיניתמאת נעמה שוורץ, רון נסים, דוד (שנטם) זוהר

נפגעי טראומה רבים סובלים מפגיעה ביכולת לווסת את תשומת הלב, וכן ממודעות נמוכה לתחושות פיזיות, מקושי לשיים ולווסת רגשות ומתפיסת עצמי מקובעת. השפעות אלו של הטראומה מזינות ספק פנימי באפשרות לשיפור או לשינוי משמעותי במצבם, ולכן נמצא שהכרחי להתייחס אליהן במסגרת הטיפול בפוסט-טראומה. אחת הדרכים היעילות לכך היא תרגול מיינדפולנס אשר תורם לתהליכי ההתמודדות וההחלמה.

במאמר זה נתאר עבודת מיינדפולנס התייחסותית (Relational Mindfulness) בתנועה, אשר תורגלה במתכונת קבוצתית עם נשים נפגעות טראומה מינית, במסגרת מרכז לטם לטיפול בטראומה מינית שבבית החולים איכילוב בתל אביב. בתחילה נציג רקע על פגיעה מינית בילדות והשלכותיה, וכן סקירה קצרה בנושא שימוש במיינדפולנס ככלי טיפולי. לאחר מכן נתאר את תהליך הבנייה וההתאמה של הקבוצה לאוכלוסייה הספציפית הזו. נדגיש את ארבעת המנגנונים הפעילים בתרגול מיינדפולנס, אשר בפורמט המתואר כאן שולבו בעבודה תנועתית, תוך כדי כך שהמנחה מחזיקה בתוכה את החיבור האפשרי להשלכות של טראומה מינית בילדות. חיבור ייחודי זה יצר התערבות חדשנית, שאותה נסקור ונדגים דרך תמות עיקריות שעלו בעבודה הקבוצתית ובאמצעות ציטוטים של המטופלות עצמן. בדיון נציע מודל המתאר את מגמת השינוי שעשוי להתחולל עבור המטופלות בעבודה מסוג זה.

פגיעה מינית בילדות

פגיעה מינית בילדים הינה תופעה שכיחה1 ובלתי נסבלת, המאיימת על השלמות הנפשית והפיזית של הילד או הילדה. מבין גילויי האלימות הבין-אישית, המתייחדים בכך שהאירוע הטראומתי מתרחש בהקשר של יחסים בין-אישיים (relationally based), פגיעה מינית בילדים – בייחוד גילוי עריות – כרוכה בשילוב מטלטל בין ניצול ופלישה, לבין מה שעשוי להיחוות כביטוי של אהבה ושל חיבה (Briere, 1989).

הספרות המחקרית בתחום מראה כי לפגיעה מינית בילדות עלולה להיות השפעה שלילית רחבה על תחומים רבים בחייו הבוגרים של הנפגע (Evans, Hawton & Rodham, 2005; Kendall-Tackett, 2002; Ullman & Brecklin, 2003). מטה-אנליזות מצאו זיקה משמעותית בין פגיעה מינית בילדות לבין הופעה של הפרעת דחק פוסט-טראומתית, דיכאון, אובדנות, הפקרות מינית, וכניסה חוזרת לדפוסי תוקף-נתקף בבגרות (Paolucci et al., 2001). הספרות גם מבחינה בין אפיונים שונים של הפגיעה (לדוגמה, פגיעה ממושכת לעומת פגיעה חד-פעמית; פגיעה בידי תוקף מתוך המשפחה או מחוצה לה; הגיל והמגדר של הנפגע והתוקף ועוד), והשלכותיהם המובחנות והשונות על חייו הבוגרים של הנפגע (O'Leary et al., 2010).

פגיעה מינית בילדות נוטה להיחוות כפרגמנטים של חוויות סנסוריות ומוטוריות. זוהי ככל הנראה תוצאה של ההצפה החושית והרגשית וכן של הצורך לפצל ולנתק את החוויות הפנימיות והבין-אישיות המתנגשות בזמן הפגיעה (Caruth, 1995). רסיסי חוויה אלו אינם עוברים אינטגרציה עם חוויות אחרות, ונותרים מפוצלים ונטולי הגייה סימבולית (van der Kolk, 1989). לפי ברומברג (1998), מאחר שהחוויה איננה מנוסחת או מבוטאת, כל מה שנותר ממנה נמצא חבוי בתוך איים נבדלים של מצבי תודעה שונים, אשר אינם נגישים באופן אסוציאטיבי לחשיבה המודעת (Bromberg, 1998).

דיסוציאציה הינה מצב תודעה שבו אירועים וחוויות שבדרך כלל מחוברים ומשולבים אלה באלה, מופרדים ומפוצלים אלה מאלה. זהו מנגנון התמודדות יעיל עבור נפגעי טראומה כאשר המציאות הטראומתית קשה מנשוא (Herman, 1992). בפגיעה מינית ממושכת, ובגילוי עריות בפרט, הדיסוציאציה מסייעת לילד או לילדה לשרוד את האימה, את הסכנה ואת הבלבול, ולהמשיך לתפקד באופן "נורמלי", גם כאשר אירועי הפגיעה חוזרים ונשנים. ככל הנראה, בזכות מנגנון זה מתאפשר לנפגעות ולנפגעים רבים להפגין תפקוד גבוה בתחומים שונים בחייהם הבוגרים, גם שנים רבות אחרי הפגיעה.

עם זאת, מנגנון הדיסוציאציה אינו מאפשר לחוות ולעבד את מה שקרה, ועלול לגרום לשחזור אספקטים של הפגיעה ביחסים בבגרות (Herman, 1992 ;van der Kolk, 1989). כמו כן, דיסוציאציה כוללת לעתים גם ניתוק מהגוף (Van der Kolk, 1994; Sadock & Sadock, 2000), הפוגע ביכולת לווסת את תשומת הלב באופן יעיל במצב שבו האיום כבר אינו קיים. ניתוק זה עלול לגרום לכמה תופעות בלתי רצויות כגון מודעות נמוכה לתחושות פיזיות, קושי לשיים ולווסת רגשות ונטייה להתנתק באופן מנטלי מסיטואציות הנחוות כקשות מבחינה רגשית.

עבודה גופנית בטיפול בטראומה

גישות הטיפול המסורתיות בטראומה כמעט לא התייחסו לגוף באופן ישיר. לעומת זאת בעשורים האחרונים מופיעות יותר ויותר גישות טיפוליות הגורסות כי חוסר ההתייחסות הישירה לגוף מצמצם את יעילות הטיפולים. ד"ר פיטר לוין, מייסד שיטת "החוויה הגופנית" (SE - Somatic Experiencing), כתב: "מרבית שיטות הטיפול בטראומה פונות לנפש באמצעות דיבורים, ולמולקולות באמצעות תרופות. שתי הגישות גם יחד יכולות להועיל. ואולם, לא נוכל בשום אופן לרפא טראומה כל עוד לא נתייחס גם לתפקיד המרכזי שמשחק בה הגוף. עלינו להבין כיצד מושפע הגוף מן הטראומה ומהי עמדתו המרכזית בריפוי תוצאותיה. ללא בסיס זה יהיו ניסיונותינו לשלוט בטראומה מוגבלים וחד-צדדיים" (Levine, 1997).

הטענה המרכזית של גישת SE היא שטראומה גורמת להצפה של מערכת העצבים, ולכן רק שחרור של שרידי הטראומה שנותרו במערכת העצבים יוכל להוביל לשחרור מתופעות פוסט-טראומתיות (Levine, 1997). תיאוריה זו נתמכת בחלקה על ידי מחקרים של מדעי המוח, המראים כי זיכרונות טראומתיים נצרבים במוח הזוחלי ובמערכת הלימבית האחראית על התחום הרגשי. בהתאם לנקודת מבט זו, מכוון הטיפול את תשומת הלב לממדים של דימויים, תנועות, רגשות ותחושות גופניות, האמורים להשפיע על זיכרונות שנאגרו בחלקים אלה של המוח, זיכרונות שניתן אולי לכנותם "לא מודעים". זאת בשונה מהתמקדות בנרטיב המילולי, הקשור יותר לתפקוד הקוגניטיבי של המוח.

גם גישות אחרות מתחום הפסיכותרפיה הגופנית מדגישות את שילוב הגוף בטיפול כדי לקדם תהליכים של אינטגרציה ומודעות רגשית בתהליך הטיפול עם נפגעי ונפגעות טראומה מינית (Fitch & Dryden, 2000; Aposhyan, 2004). גישות אלה מסייעות להרחיב באופן הדרגתי את היכולת האישית להתבונן בחוויה הפנים-גופנית, אשר מחזקת את החיבור לגוף, ועשויה להפחית את השימוש בדיסוציאציה וליצור אינטגרציה עם העצמי (Ogden et al., 2006; Price, 2002).

ישנן בספרות מעט התייחסויות למחקרים אשר בדקו את ההשפעה של כלים מתחום הפסיכותרפיה הגופנית על טיפול בפגיעה מינית בילדות. בשני מחקרי פיילוט שהשוו עבודה קבוצתית באוריינטציה של פסיכותרפיה גופנית (במחקר אחד מול קבוצת המתנה שלא עברה שום טיפול, ובמחקר השני מול קבוצה שעברה מסאז' ללא האלמנטים הטיפוליים), נמצאה ירידה בסימפטומים הפסיכולוגיים והפיזיולוגיים ובממדי ההפרעה הפוסט-טראומתית. במחקרים אלו הקבוצה תרגלה באופן הדרגתי מודעות לתחושות פנים-גופניות בשילוב טכניקות של דיבור ומגע (Price, 2005, 2006).

גישות עכשוויות לטיפול בטראומה מציבות את המיינדפולנס ואת השבת היכולת לתנועה במרכז העבודה הטיפולית בעקבות טראומה (Kabat-Zin, 2003; Levine, 1997; Ogden et al., 2006). בחקר האוכלוסייה של נפגעות טראומה מינית, החלו להופיע בשנים האחרונות כמה עבודות המוכיחות את יעילות המיינדפולנס בעבודה הטיפולית. מחקר על טיפול בנפגעי טראומה מינית, שכלל לימוד של טכניקות מיינדפולנס, מצא שהטיפול הביא לירידה בסימפטומים של דיכאון והפרעה פוסט-טראומתית, ולעלייה בתחושת הביטחון ובקבלה העצמית של המטופלים. השיפור במדדים הללו נשמר לאורך 24 שבועות אחרי סיום הטיפול (Kimbrough et al., 2010).

מיינדפולנס: מודעות לא שיפוטית

מיינדפולנס היא הפניית מודעות לא שיפוטית לחוויה ברגע הנוכחי (Kabat-Zin, 2003). תרגול מיינדפולנס כולל החזרת המודעות להווה שוב ושוב, חרף הסחות הדעת הטבעיות. נמצא שתרגול מיינדפולנס מגביר את הבהירות, את הקשב ואת תחושת הרגיעה, וגורם לתחושה כללית טובה. על פי פרדס ושיינמן (2013), מיינדפולנס מקדם פתיחות וסקרנות לתופעות כמו שהן.

תרגול מיינדפולנס פירושו הרפיה מעצם המאמץ לשפר את החוויה או להימנע מן החוויה כפי שהיא. במקום מאמץ, התרגול מציע אימון שיטתי של תשומת לב פתוחה וסקרנית למכלול הקיומי בכל רגע נתון ומהווה אלטרנטיבה להימנעות. תנועה בלתי מאומצת אל עבר החוויה מאפשרת קבלה קשובה, רשות והזדמנות לחוות את כל טווח הרגשות האנושי. עצם ההתבוננות בתודעה הזורמת, על כל המתרחש בה, מרחיבה את היכולת להכיל מתח, חרדה, כעס, דכדוך ותחושות גופניות קשות, ולהיות עם מה שיש. תרגול מיינדפולנס מפחית תגובתיות וכך מקל על התמודדות עם מצוקות החיים (פרדס ושיינמן, 2013).

הולצל ואחרים מציעים כי תרגול מיינדפולנס כולל ארבעה מנגנונים אשר פועלים יחד ליצירת תהליך של ויסות עצמי מועצם (Holzel et all, 2011):

1. ויסות תשומת הלב.

2. מודעות לגוף.

3. ויסות רגשי.

4. שינוי בתפיסת העצמי.

תרגול מיינדפולנס מצריך מהמתרגל למקד את תשומת לבו בגירויים פנימיים וחיצוניים, מתוך קבלה, סקרנות ופתיחות. באופן טבעי יש הפרעות לתהליך זה. למשל, כאשר רגשות מופעלים על ידי מחשבות, תחושות או גירויים אחרים, מערכת הקשב מזהה הפרעה בניסיון לשימור תשומת הלב על האובייקט הנבחר. זהו אתגר למנגנון הראשון של ויסות תשומת הלב, שניתן לתרגל אותו בהמשך. אספקטים פיזיולוגיים המשויכים למצב הרגשי נתפסים באמצעות תחושות הגוף (למשל הבחנה בשינויים בנשימה, במתח השרירי וכדומה), וכך מתפתחת בהדרגה מודעות גופנית. התגובה הפנימית לגירוי עוזרת לזהות את התגובה הרגשית המופעלת (דוגמת פחד), ואז נכנס לפעולה המנגנון השלישי – ויסות רגשי, ומעניק בזמן אמת אלטרנטיבה לדפוסי התגובה הרגילים.

שני המנגנונים הראשונים משלבים מיקוד ושימור תשומת הלב לתחושות הגופניות, ואילו המנגנון השלישי מוביל למניעת תגובתיות ולהכחדת התגובה המותנית. כתוצאה מכך, בנסיבות שבהן התהווה בעבר פחד, הוא אינו מתהווה יותר. שינוי כזה במוחשיות המחשבות, הרגשות והתחושות מוליד מודעות לאופיין בר-החלוף של החוויות הרגעיות, ומאפשר למנגנון הרביעי להיכנס לפעולה ולהפחית את משמעותן בתפיסת העצמי. כך, ארבעת רכיבי התרגול תומכים זה בזה ומייצרים מערכת ויסות עצמי שלמה הפעילה ברצף (Holzel et al. 2011).

מניתוח זה עולה כי תרגול מיינדפולנס חשוב כאמצעי להתמרת איכות חיי המתרגל ולאו דווקא כשיטה טיפולית, אך מאחר שהפרעות פסיכולוגיות רבות מתאפיינות בשיבוש היכולת הבסיסית לוויסות עצמי, מיינדפולנס משתלב היטב בטיפול בהפרעות שונות. בשנים האחרונות, אנו עדים לעניין גובר מצד חוקרים ומטפלים בשילוב מודעות לגוף בטיפול בכלל ובטיפול בטראומה בפרט (Ogden et al., 2006; Williams et al, 2007). לאחרונה הראו כמה מחקרים כי שילוב מיינדפולנס בטיפול אפקטיבי בהורדת סימפטומים שונים של טראומה כגון דיכאון, מצוקה פסיכולוגית, חרדה, בעיות שינה ותלונות סומטיות (Pradhan et al., 2007; Williams, Teasdale, Segal, & Kabat-Zinn, 2007). מחקרים מהשנים האחרונות מבססים את האפקטיביות של מיינדפולנס בטיפול באוכלוסייה הסובלת מהשלכות של אלימות במשפחה ושל הלם קרב (King, 2008; Dutton, 2008).

מיינדפולנס בתנועה

קבוצת מיינדפולנס בתנועה, שתוצג להלן, נהגתה ותוכננה כמסגרת טיפולית נוספת על הטיפול הפסיכולוגי הפרטני של מטופלות הסובלות מהשלכות ארוכות טווח של פגיעה מינית בילדותן. כמה הבנות הובילו לבניית הקבוצה: ראשית, ההבנה כי הגוף הוא זירת הטראומה המקורית וכי לא ניתן "להשאיר את העבר בעבר" אם לא מצליחים לבסס התייחסות אחרת למרחב הגופני – התייחסות מכבדת, לא פוגענית ולא מנצלת, שבמסגרתה הנפגעת מקבלת את גופה בתור חלק ממנה, מחוברת אליו ויכולה לחוות בו לא רק כאב או כפייה אלא גם תחושות נוספות כגון הנאה ומנוחה.

שנית, ההכרה כי ישנם זיכרונות (ובפרט זיכרונות טראומתיים) המקודדים ברמה העצבית ומשפיעים על התנהלות האדם במרחב חייו. כאמור, ההתנהלות של נפגעות רבות מאופיינת בניתוק, ביציאה מוויסות ובאובדן שליטה. לפיכך יש חשיבות להיכרות עדינה ומדויקת של המטופלות עם מערכת העצבים ועם תנודותיה. שלישית, לא פעם מופיעים אצל מטופלות סימפטומים חוזרים כגון התקפי חרדה, הצפה תחושתית ורגשית, אשפוזים ללא ממצא פיזיולוגי וקריסה פיזיולוגית או מחלות מרובות. כל אלו מצריכים התייחסות ישירה לגוף, מעבר לטיפול התרופתי ולעיבוד החלקים הרגשיים. הבנה נוספת קשורה לדפוסים בקשר הטיפולי: מדי פעם קורה שטיפולים פרטניים "נתקעים" ומתאפיינים בחוסר התקדמות או בהרגשה של עמידה ממושכת באותה נקודה.

האמונה שליוותה את הקמת הקבוצה היא כי העבודה עם הגוף מאפשרת הפנמה של דפוסי תנועה חדשים ועשויה "לדבר" עם מקומות שאין להם או אין בהם מילים. הנחה נוספת היא שתנועה ומיינדפולנס הן יכולות אנושיות מולדות. עם השנים ובעקבות אירועי חיים שונים מצטמצמות יכולות האדם בשני תחומים אלה. למשל, אירועי חיים טראומתיים, כגון פגיעה מינית חוזרת בילדות, עלולים להותיר בגוף משקעים של אנרגיות לא מפורקות, היוצרים סימפטומים שגורמים לסבל עמוק ופוגעים במידה ניכרת באיכות החיים (Levine, 1997; Ogden et al., 2006).

בניית הקבוצה

הקבוצה הוגדרה כקבוצת תרגול וחקירה אישית, והמטופלות הוזמנו להתנסות אישית בתוך מרחב בטוח. ההשתתפות בקבוצה הוצעה למטופלות בעלות יכולת התבוננות אשר נמצאו בקשר טיפולי חזק שהן הגדירו כיציב וכבטוח. זאת כיוון שצפינו כי יעלו תכנים שראוי יהיה להמשיך ולעבד במסגרת הטיפול הפרטני.

מיקדנו את קבוצת היעד למטופלות שעסוקות בצורה זו או אחרת בקשר בין גוף לנפש בטיפול הפרטני. מטופלות אלו סבלו ממצבן הגופני, אך הניסיונות לקיים שיח על הקשר בין הטראומה לבין מצבן הגופני לא צלחו במסגרת הטיפול הפרטני. בנוסף, פנינו למטופלות שלמדו מיינדפולנס ורצו לשכלל את האימון שלהן במיומנות זו, וכן למטופלות שניסו ללמוד מיינדפולנס בדרך המקובלת ונתקלו בקשיים בעקבות נטייה לדיסוציאציה.

לאחר בדיקה מקדימה עם המטפלים והמטופלות, קיימנו ראיונות מקדימים עם המשתתפות הפוטנציאליות. בראיונות אלה בדקנו את חוויית הביטחון בקשר הפרטני, את רמת המוטיבציה לנוע לעבר מקומות חדשים בחייהן ואת רמת החרדה ביחס להתנסות הצפויה (השתתפות בקבוצה, עבודה עם הגוף ועוד). כמו כן, תיארנו את צורת העבודה, הכוללת שכיבה על מזרנים וביצוע תנועות איטיות ועדינות שאינן מצריכות כושר גופני או ניסיון קודם בעבודה תנועתית ספציפית. הסברנו מה יהיה הרכב הקבוצה, והבהרנו שאף שהעבודה נעשית בתוך מרחב משותף, התרגול הוא בעיקרו פרטני ופנימי של כל אחת עם עצמה.

עד כה התקיימו שלושה מחזורים של קבוצת מיינדפולנס בתנועה. בכל מחזור היו חמש או שש משתתפות. מפגשי הקבוצה התקיימו אחת לשבוע במשך שעה וחצי במרכז לטם, בהנחיית נעמה שוורץ, וכל מחזור כלל 15 מפגשים. מהלך המפגשים היה מובנה וידוע מראש: כל פגישה כללה תרגול בן 45 דקות ולאחר מכן שיחה בת 30 דקות.

מהלך הקבוצה

התרגילים בקבוצה התבססו על שיטת פלדנקרייז לשכלול מנגנון התנועה (פלדנקרייז, 2010) בשילוב עם שיטת אורלי פורטל למודעות דרך ריקוד (פורטל, 2011). בבסיס ההנחיה הושם דגש על מנגנון ויסות תשומת הלב, תחת הכותרת: "אימון שריר תשומת הלב". אימון שריר תשומת הלב כוון למיקוד תשומת הלב מתוך בחירה באחד מהערוצים הבאים: תחושה, מחשבה, רגש או פעולה. הערוץ העיקרי שדרכו ניגשנו לתרגול היה הערוץ התנועתי, אולם במהלך כל מפגש הייתה תנועה בין הערוצים וחזרה לעוגן התנועתי.

התרגילים כללו פונקציות של גלגול מהגב אל הצד ושל הגמשת ופיתול עמוד השדרה. בחלק מהמפגשים התרגול התקיים על הבטן. רובו של התרגול עסק בקשר בין האגן והראש, העובר דרך חוליות עמוד השדרה. בכמה מפגשים תרגלנו את תנועת בית החזה ואזור השכמות כדי ליצור תקשורת עם חוליות נוספות בגב. העיניים קיבלו גם הן תשומת לב, וניתן דגש לתנועת העיניים המתקיימת בד בבד עם תנועת עמוד השדרה. בשיחה שהתקיימה לאחר התרגול, המשתתפות הוזמנו להתייחס לחוויה שלהן בזמן התרגול.

נפנה כעת לתאר תמות מרכזיות שעלו במהלך השיחות הללו אשר נאספו משלושת מחזורי הקבוצות. בסקירה של התמות נבקש להראות כיצד ארבעת מנגנוני התרגול של המיינדפולנס – ויסות תשומת הלב, מודעות גופנית, ויסות רגשי ושינוי בתפיסת העצמי – באו לידי ביטוי בקרב המשתתפות. כאמור, מנגנונים אלו נפגעו באופן עמוק בזמן הטראומה בילדות. דרך התמות ניתן להבחין ביכולת ההתבוננות המתפתחת באופן הדרגתי. בנוסף נסקור תמה נוספת המתארת את התנועה מחוויה של סמכות ומרות לאפשרות של בחירה.

בלבול בין עבר והווה והקושי לשים לב

המפגש של המטופלות עם תרגול התנועה שיקף איך הגוף של "עכשיו" יכול להפוך לערוץ מקשר לזיכרונות טראומתיים של "אז". אחת המטופלות ביטאה זאת כך: "בגוף מקופלים זיכרונות שדרך העבודה הזאת צפים, כמו אגרוף שנפתח והחול נופל מכף היד. אני פוגשת במהלך הקבוצה מקומות שקשה לי למצוא להם מילים, זה כאילו מהשלב שקודם למילים".

מטופלת אחרת סיפרה על הקושי למקד את תשומת הלב בתחושה הגופנית העכשווית ותיארה כיצד היא נודדת למחשבות, לזיכרונות ולרגשות הקשורים בעבר: "כשאמרת לשים לב ללסת או לטונוס השרירים, שמתי לב שאני במחשבות וזיכרונות על מה שהיה בעבר. אני מבחינה איך תוך כדי כך שאני נאבקת בזה, אני רק הולכת ומתרחקת מהחיבור לגוף וצוללת לתוך עוד ועוד מחשבות על העבר".

תמה זו משקפת את הקושי הייחודי לאוכלוסייה זו בתשומת הלב לכאן ועכשיו, שהוא הכרחי לארבעת המנגנונים של תרגול המיינדפולנס. היכולת של המטופלות להתבונן על קושי זה, ועל המאבק הפנימי שמתחולל בתוכן, מראה גם את תרומת התרגול התנועתי לתחילתה של היכולת לווסת את תשומת הלב.

מניתוק ודיסוציאציה למודעות לגוף

אצל מרבית המשתתפות בקבוצה נדמה היה שעמדת המוצא ביחס לגוף היא עמדה של ניתוק, לעתים עד כדי איון מוחלט. הן תיארו כי לא הייתה להן כלל גישה מילולית לנושא לפני התחלת התרגול בקבוצה. מטופלות אחרות תיארו מתקפה של העצמי על הגוף או של הגוף על העצמי. החיבור מחדש אל הגוף, והעיסוק בגוף בטיפול הפרטני, הביא עימו כאב והחרפה סימפטומטית.

ניתן היה לראות שהתרגול בקבוצה, דרך מיקוד תשומת הלב בתנועה, הביא באופן הדרגתי גם למודעות מתפתחת לגוף, כפי שמשתקף בדבריה של אחת המטופלות: "מאז שאני בקבוצה אני שמה לב לתחושות הגופניות שלי. אני ממש מוצאת את עצמי מתעכבת או עוצרת במצבים מסוימים ובודקת אם יש מאמץ מיותר בגוף, אם אזור מסוים בגוף זקוק למשהו כרגע [...] שמתי לב שהיום שמעתי הכול, הייתי נוכחת, שמתי לב לחלקים שונים בגוף. זו הרגשה מאוד טובה של חיות, כמו להתעורר לחיים".

מעוררות יתר לוויסות תחושתי ורגשי

חלק מהמטופלות התחילו את הקבוצה עם רמת חרדה גבוהה ביותר שהביאה להימנעויות רבות ולירידה בתפקוד היום-יומי. התרגולים הראשונים היו קשים מאוד עבורן. רמת הדריכות הגבוהה התבטאה ברגישות לכל מיני דברים: לקולות, לטון הדיבור של המנחה ולעוצמת התאורה בחדר. ככל שהתרגול התקדם, חלה ירידה ברמת הדריכות והתפתחה הכרה במאמץ הגדול שהדריכות גובה. ככל שהחוויה של "לא להיות בדריכות" התעגנה בגוף, אפשר היה לסמוך עליה שהיא כבר "שייכת" למטופלת, ולעשות בה שימוש מרגיע ומנחם המאפשר להשיג חוויה של שליטה.

כפי שניסחה זאת אחת המטופלות: "זיהיתי שעולה חרדה ואמרתי לעצמי לחזור להתחלה, לשים לב לרוח שנושבת לי בעדינות על הפנים, לרעש של האופנוע שעבר בחוץ, לקול של נעמה. פתחתי את העיניים וראיתי שאני כאן. התקרקעתי והמשכתי לתרגל יחד עם כולן. קשה לי להאמין שאני באמת מצליחה לווסת את הרגש העוצמתי הזה שיכול היה להשבית אותי למשך ימים שלמים".

בדוגמה זו ניתן לשמוע איך שלושת מנגנוני המיינדפולנס – ויסות תשומת הלב, מודעות גופנית וויסות רגשי – פועלים בתוך התרגול התנועתי האיטי והעדין. הנגישות של המנגנונים הללו למטופלות העניק להן חוויה ראשונית של ויסות עצמי ואׅפשר להן שלא לתת לעוצמת הרגש להשתלט עליהן ולהשבית אותן.

מעמדה קורבנית סטטית לפוטנציאל לשינוי בתפיסת העצמי

ככל שהאימון בקבוצה התקדם והרגשת הביטחון התבססה, ניתן היה לראות את אפשרויות הבחירה נכנסות למרחב השיח. מטופלות דיווחו על יכולת גוברת לחשוב מה יכול לעזור להן, ותוך כדי כך הביעו שינוי בתפיסה שלהן את עצמן.

אחת המטופלות תיארה זאת כך: "הנוכחות שלי פה ממש משפיעה עליי. בשבוע שעבר לא חשבתי שיש אופציה להזיז שום דבר בעצמי. היום באתי עם רצון להזיז את עצמי, להיות פחות מקובעת, למצוא עוד אפשרויות ולהאמין שיש עוד אפשרויות [...] משהו טוב קורה לי[...] אני אומרת את זה בזהירות כי זה נורא עדין אבל זה ליווה אותי גם בחוץ. השבוע יצאתי לדייט וזה נהיה קל יותר משהיה. פתאום אני מרגישה שבא לי לרקוד, לא על במות, סתם ככה לעצמי".

משתתפת אחרת ביטאה זאת כך: "זה מאוד מיוחד ושונה [...] הכול משתנה בחיים שלי עכשיו, והקבוצה הזאת היא חלק מכל הדבר הזה. זה חדש לי, שהדברים שאני רגילה לעשות פתאום קורים אחרת. אני עובדת בחינוך מיוחד ואני צריכה למלא דוחות, אני עושה את זה כבר המון שנים וזה תמיד דורש ממני ריכוז. אני שמה לב שבזמן האחרון אני עושה את אותן פעולות אבל סוג הריכוז שנדרש ממני הוא אחר, אני מתעייפת פחות".

ניכר כי יכולתן של המטופלות לייצר פתרונות נתמכה על ידי הפחתת השיפוטיות והגברת הקבלה העצמית. כך לדוגמה: "הייתה לי חוויה שונה היום סוף סוף [...] אמנם פגשתי רגעים של חוסר אונים אבל כל הזמן היה גם אותי בעלת היכולת שיכולה לעזור לעצמי. זו הייתה חוויה חדשה והרבה יותר נוחה".

מחוויה של סמכות ומרות לאפשרות של בחירה

האפשרות להיות קשובה לצרכים האישיים ולהיענות להם היא פריבילגיה עבור נפגעות טראומה מינית ממושכת. אצל שורדות טראומה מתמשכת, היכולת לזהות צרכים של אחרים ולמלאם בצייתנות ובמחיר של ביטול ומחיקה עצמית מפותחת מאוד. בתחילת המפגשים הקבוצתיים ניתן היה להבחין כי ההנחיה נחוותה כציווי או כפקודה שיש לציית לה בהכנעה, בדומה למצב שהתקיים בזמן הטראומה. כדברי אחת המטופלות: "קשה לגוף לקבל את ההוראות ולעשות את מה שאומרים לו לעשות. יש מאבק בין הגוף לנפש. בשביל זה אני כאן, אבל הרבה מהזמן אני לא באמת מצליחה להיות כאן".

נסמכנו על ההכרה בכך שהצורך לציית הוא חזק מאוד וכי לא קל לחוות חופש ועצמאות. בהנחיה ובדיון שולבו אמירות כגון "אולי קשה לתפוס באותו רגע שלעצור את הפעולה או להפסיק את התרגול זה בעצם אקט שהוא לא נגד אף אחד אלא הוא בעד עצמי"; "זיהית גבול פנימי וחשוב מאוד שהקשבת לו". עם הזמן וההתמדה בתרגול, המשתתפות יכלו לקבל את ההנחיה בתור הצעה שניתן להיענות לה או לסרב לה. אנו סבורים כי מה שתרם לכך הוא הקפדה מצד המנחה על שימוש בצורת שם הפועל במקום בצורת הציווי: "לשים לב" במקום "שימי לב", "להזיז את הרגל" במקום "הזיזי את הרגל", וכדומה.

אחת המשתתפות ביטאה זאת כך: "אני רגילה לזוז כשאומרים לי. היום הייתה הפעם הראשונה שממש אפשרתי לעצמי לא לזוז עד שהרגשתי שאני יכולה לזוז ולא להפך. לא היו לי ייסורי מצפון וגם לא הרגשתי שאני לא בסדר אם אני לא ממלאת אחר ההוראות. אמרתי לעצמי שזה מה שאני יכולה כרגע וזה הרגיש נכון".

דבר נוסף שתרם להיחלצות מתוך מערבולת השחזור שלעתים התעוררה מול "סמכות ההנחיה" היה ההכוונה להתבונן בפעולת הגוף השלמה ובחיבור בין החלקים. זאת בשונה מהסמכות של התוקף אשר בזמן התרחשות הפגיעה התייחס לגוף הנפגעת כאל אובייקט חלקי המספק צורך. דוגמה לכך ניתן לראות בדברי אחת המטופלות: "העבודה עם האגן מייצרת אינטנסיביות של כל מיני דברים מהעבר, של רגעים וזיכרונות. ניסיתי להניח להם ולמקד את תשומת הלב באגן כחלק בגוף שמחובר לראש דרך עמוד השדרה, כדי שאוכל להתגלגל הצדה. ניסיתי לשים לב לפרטים בתוך ההתנסות ומצאתי את עצמי הולכת וחוזרת בין אז לבין עכשיו".

ניתן לראות איך המטופלת מנסה לגייס את ההתבוננות העניינית באגן כחלק בגוף שמחובר לחלקים אחרים כדי לבצע פעולה פונקציונלית. מהלך מנטלי זה עשוי להוות כלי נוסף לאיסוף תשומת הלב שנוטה להתפזר לעבר רסיסי חוויות מהטראומה.

אני, סמכות וגוף

התרגול של מיינדפולנס בתנועה הפגיש את המטופלות עם ההקשבה לעצמן ולנוכחותן. הפניית תשומת הלב לתחושות הגוף ובו בזמן לסמכות ההנחיה אתגרה את אותו אזור נפשי ופיזי שקרס בזמן ההתרחשות וההימשכות של הפגיעה המינית בילדותן. מכאן נבע הפוטנציאל לכינון מרחב שבו ניתן היה להתחיל לשקם את שקרס ולייצר בו חופש תנועה.

אפשר לחשוב על כך כעל משולש אשר בקודקודיו שלושה מושגים: "אני", "סמכות" ו"גוף".

כדי לשרוד את הפגיעה המינית נדרשה מהילדה הנפגעת יכולת מפותחת למחוק את ההקשבה לקודקוד אחד של המשולש כדי לקיים את השניים האחרים. למשל, מחיקת ההקשבה לגוף בזמן שהסמכות נוכחת, כדי לאפשר לאני לשרוד. במילים אחרות, כדי שתהיה מסוגלת לציית למבוגר הפוגע, הילדה נאלצה להפעיל מנגנון דיסוציאציה מהתחושה הפיזית וכך נמנעה מתחושת הכאב ושרדה את החווייה.

אחת התרומות המשמעותיות של עבודת המיינדפולנס בתנועה היא בזיהוי של רגעים שבהם ההתרחשות העכשווית מביאה בחשבון את העבר, אך מקיימת גם הווה חי, שהנכחתו מפתחת חוויה של קשר ותקשורת המתאפיינים בהדדיות, באחריות ובכנות, השונים מכל קשר נצלני שהתקיים בעבר. הקבוצה התאפיינה ברגעים רבים שבהם ההתרחשות במרחב המשותף יכלה להחזיק גם את העבר וגם את ההווה שצומח מתוך התרגול הנוכחי.

החיבור שמוחזק לאורך כל הדרך בראשה של המנחה בין התמות שעולות ובין השלכות הקשורות לטראומה המינית בילדות, יחד עם המיקוד בהווה, ביסס יכולת לנוע בין קודקודי המשולש, להכיר את הדפוס הטראומתי ולהיחלץ ממנו. התאפשרה היכרות עם החוויה הסומטית תוך כדי בקרה שלא תהיה הצפה בלתי ניתנת להכלה. הכיוון הכללי שאיתרנו לאורך המפגשים הוא של יכולת גוברת להחזיק בשלושת קודקודי המשולש בלי הצורך למחוק אחד מהם. באופן חזותי ניתן היה לדמיין שככל שהמשתתפות הצליחו להחזיק בו בזמן את ההקשבה לשלושת קודקודי המשולש, חודיו התרככו והתעגלו.

ניתן לראות זאת בדבריה של אחת המטופלות: "במפגש שעבר עבדתי כל כך קשה וממש מתחתי את הגבולות של עצמי. חשבתי שאני עושה מיינדפולנס אבל בעצם אני מבינה שהייתי עסוקה בלעשות את מה שאת אומרת ו'למלא הוראות'. המחיר של זה היה מאוד כבד. הייתי יומיים מושבתת בבית וכמעט לא יכולתי לזוז. לעומת זאת היום עשיתי הכול לאט ובעדינות. זזתי לגמרי אחרת. היו אפילו רגעים שנחתי ולא עשיתי את מה שאמרת כי הרגשתי שאם אני קשובה למה שהגוף מבקש, אני צריכה לעצור. אמרתי לעצמי שזה בסדר לנוח ולא למלא את כל ההוראות, שזה בעצם להיות קשובה לעצמי ולגוף שלי. הבנתי שזה מותר ושמה שחשוב לי לתרגל פה זה את ההקשבה לגוף שלי ולא את הציות".

בדברי המטופלת משתקף משולש זה: בחלק הראשון של דבריה ניכר כי ה"אני" כביכול קיבל בהכנעה את דברי ה"סמכות", ואילו ה"גוף" מסרב לציית. הוא משמש מעין ישות חיצונית למטופלת ויוצר מרחק בינה לבין עצמה. זהו בדיוק אותו מרחב שקרס בזמן הטראומה שהתרחשה בילדותה. לעומת זאת, בחלק השני של דבריה כבר ניתן לזהות שיש "גוף" ויש "אני", ושהאפשרות לנוח או לעצור את הפעולה אינם אקטים כנגד ה"סמכות" אלא בחירה בעד עצמה. כך היא מצליחה "לאחוז" בקודקודי המשולש בעת ובעונה אחת.

סיכום

במאמר זה תיארנו עבודת מיינדפולנס בתנועה עם קבוצה של נפגעות טראומה מינית בילדות. הקבוצה נהגתה ותוכננה כמסגרת טיפולית התומכת בתהליך הטיפול הפרטני של המטופלות, ובמהלכה נשמר קשר רציף עם המטפלות הפרטניות. התרגול של מיינדפולנס בתנועה נועד לשכלל את יכולת ההבחנה ותשומת הלב לפרטים ולדפוסי התנועה הקיימים, ולפתוח את אופציית הבחירה בערוצים חדשים של פעולה. הדבר נעשה באמצעות חקירה עצמית איטית ועדינה, תוך כדי הנחיה מכוונת וברורה.

בעזרת תרגילים גופניים עסקו המשתתפות בפירוק הדפוס התנועתי השלם לחלקים ובהרכבתו מחדש. התעוררה בהן סקרנות בנוגע ליציבה, ליציבות, ולזיהוי המקומות שיש בהם מאמץ, ויכולתן להתבונן על המאמץ ולבדוק אם הוא הכרחי השתכללה. כפי שחווינו ושמענו מהמשתתפות, אימון תשומת הלב אׅפשר להן לנהל את האנרגיה שלהן ביעילות רבה יותר והגביר את עמידותן בפני מצבים של גירוי יתר והצפה. כך למעשה, היכולת שלהן לוויסות ולשליטה עצמית גברה, כמו גם האפשרות לפרוק אנרגיה עצורה ביתר קלות.

התמות המרכזיות שעלו בשיחות הקבוצתיות התקשרו באופן זה או אחר לארבעת מנגנוני המיינדפולנס שהוצגו לעיל או לשיקום היכולת לנוע. אנו סבורים כי החיבור שהוחזק לאורך התרגול והשיחה בראשה של המנחה בין התמות לבין השלכות הקשורות לטראומה המינית בילדות, בצירוף תרגול שיטתי של מיינדפולנס בתנועה, ביסס את יכולתן של המשתתפות לנוע בין קודקודי המשולש "אני", "סמכות" ו"גוף", ושכלל את יכולתן לשים לב למתרחש. הכיוון הכללי שאיתרנו לאורך המפגשים הוא של יכולת גוברת להחזיק בשלושת קודקודי המשולש בלי צורך למחוק אחד מהם, וכן של יכולת גוברת להיחלץ מדפוסי התנועה הטראומתיים תוך כדי הפחתה של השיפוטיות והגברת הקבלה העצמית.

עבודה ישירה עם הגוף, הנעשית מתוך הוויית מיינדפולנס, היא בעלת פוטנציאל מרפא עבור נפגעות טראומה מינית. עם זאת, המיעוט היחסי של עבודה אינטגרטיבית עם אוכלוסייה זו נובע לדעתנו מהמורכבות הרבה העולה בסוג כזה של עבודה, עבור מטופלות ומטפלים כאחד. בעבודה מסוג זה, פוטנציאל השחזור הוא רב, שכן, ראשית, הגוף הוא "אזור האסון", המקום שבו התרחשה הטראומה, ולכן ההתייחסות הישירה אליו עשויה להתחבר באופן מיידי ועוצמתי לזיכרונות הטראומתיים או לדפוסי ההגנה המוטבעים בגוף. שנית, להנחיה עצמה יש פוטנציאל משחזר בכך שניתנות לגוף "הוראות", באופן שעלול להזכיר ציווי מזמן התרחשות הטראומה.

במאמר זה ניסינו להדגים כי בדיוק בשל המורכבות שתוארה, יש בעבודה זו פוטנציאל לחוות משהו אחר ושונה מהחוויה הטראומתית. אנו סבורים כי נדרשת אמונה רבה מצד המטפלת בדרך שבה היא הולכת עם המטופלות, כמו גם תיקוף, עידוד ושילוב גישה פסיכו-חינוכית במסגרת העבודה. חשוב לציין כי הקשר הנשמר עם המטפלות הפרטניות חשוב גם כן להצלחה של קבוצה מסוג זה, הן בעיבוד נוסף של הדברים שעולים תוך כדי העבודה והן לשם החיבור בין התמות שעולות בעבודה הגופנית לבין תחומים נוספים בחיי המטופלת.

לבסוף, אף שלא התייחסנו באופן ישיר לתרומה של הדינמיקה הקבוצתית לתהליך, ראוי לציין שתי נקודות: ראשית, נראה כי ישנו פונטנציאל למידתי הטמון במרחב הכולל כמה משתתפות. גם אם המנחה מתייחסת לאחת המשתתפות, לאחרות יש אפשרות לחזות ולהקשיב וכך להיתרם בוויסות של עצמן. שנית, כפי שציינו, הפוטנציאל לשחזור טראומתי אצל נפגעות מול המנחה הוא גדול, ונראה כי העובדה שישנן עוד עדות בחדר עשויה לאפשר להן לחוש שיש מי ששומר עליהן.

מקורות

איזיקוביץ, צ., ולב-ויזל, ר. (2014). התעללות, הזנחה ואלימות כלפי ילדים ובני נוער בישראל: בין שכיחות לדיווח. אפידמיולוגיה של התעללות בילדים בקרב ילדים בישראל, לקט נתונים. המרכז לחקר החברה, אוניברסיטת חיפה. נדלה בתאריך 1 יוני 2014 http://society.haifa.ac.il/images/Traina%20findings.pdf

פלדנקרייז, מ. (2010) שכלול היכולת. הוצאת קרן אור.

פורטל, א. (2011) תחנות בדרך לשלוש יצירות – תהליך יצירה, זיכרונות והשפעות. מחול עכשיו – כתב עת למחול בישראל, גיליון 19.

פרדס, א. ושיינמן, נ. (2013) הכוח המרפא של תשומת הלב: מיינדפולנס (קשיבות) בטיפול, נדלה בתאריך 22.09.2014 מאתר http://www.pardess.info/?p=167

Aposhyan, S. M. (2004). Body-mind psychotherapy: Principles, techniques, and practical applications. WW Norton & Company.‏

Bromberg, P. (1998). Standing in the spaces: Essays on clinical process, trauma, and dissociation. Hillsdale, NJ/London: The Analytic Press.

Caruth, C. (1995). Trauma and experience: Introduction. In C. Caruth (ed.), Trauma: Explorations in memory (pp. 3-12). Baltimore, MD: The Johns Hopkins University Press.

Dutton, M.A. (2008). Mindfulness-based trauma interventions for intimate partner violence, 24th International Society for Traumatic Stress Studies Annual Meeting. Chicago, IL.

Evans, E., Hawton, K., & Rodham, K. (2005). Suicidal phenomena and abuse in adolescents: A review of epidemiological studies. Child Abuse & Neglect, 29, 1, 45-58.

Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books.

Hölzel, B. K., Lazar, S. W., Gard, T., Schuman-Olivier, Z., Vago, D. R., & Ott, U. (2011). How does mindfulness meditation work? Proposing mechanisms of action from a conceptual and neural perspective. Perspectives on Psychological Science, 6(6), 537-559.

Fitch, P., & Dryden, P. (2000). Recovering body and soul from posttraumatic stress disorder. Massage Therapy Journal, 39(1), 41-62.‏

Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: past, present and future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 144–156.

Kendall-Tackett, K. (2002). The health effects of childhood abuse: Four pathways by which abuse can Influence health. Child Abuse & Neglect, 6/7, 715-730.

Kimbrough, E., Magyari, T., Langenberg, P., Chesney, M., & Berman, B. (2010). Mindfulness intervention for child abuse survivors. Journal of Clinical Psychology, 66(1), 17-33.‏

King, A. (2008). Pilot study of a mindfulness-based cognitive therapy for combat veterans seeking treatment for PTSD, 24th International Society for Traumatic Stress Studies Annual Meeting. Chicago, IL.

Levine, P. A. (1997). Waking the tiger: Healing trauma: The innate capacity to transform overwhelming experiences. North Atlantic Books.‏

Nasim, R., & Nadan, Y. (2013). Couples therapy with childhood sexual abuse survivors (CSA) and their partners: Establishing a context for witnessing. Family process, 52(3), 368-377.‏

O'Leary, P., Coohey, C. & Easton, S. D. (2010). The effect of severe child sexual abuse and disclosure on mental health during adulthood. Journal of Child Sexual Abuse, 19, 3, 275-289.

Paloucci, E. O., Genuis, M. L., & Violato, C. (2001). A meta-analysis of the published research on the effects of child sexual abuse. The Journal of psychology, 135, 1, 17-36.

Pradhan, E.K., Baumgarten, M., Langenberg, P., Handwerger, B., Gilpin, A.K., Magyari, T., et al. (2007). Effect of mindfulness-based stress reduction in rheumatoid arthritis patients. Arthritis and Rheumatism, 57(7), 1134–1142.

Price, C. (2005). Body-oriented therapy in recovery from child sexual abuse: an efficacy study. Alternative therapies in health and medicine, 11(5), 46.‏

Price, C. (2006). Body-oriented therapy in sexual abuse recovery: A pilot-test comparison. Journal of bodywork and movement therapies, 10(1), 58-64.‏

Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the Body: A Sensorimotor Approach to Psychotherapy (Norton Series on Interpersonal Neurobiology). WW Norton & Company.‏

Sadock, B., Sadock, V., (Eds.), 2000. Kaplan and Saddock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, vol. 1, seventh ed., Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia.

Van der Kolk, B. A. (1989). The compulsion to repeat the trauma: Re-enactment, revictimization, and masochism. Psychiatric Clinics of North America, 12, 2, 389-411.

Van der Kolk, B. A. (1994). The body keeps the score: Memory and the evolving psychobiology of posttraumatic stress. Harvard review of psychiatry,1(5), 253-265.‏

Ullman, S. E., & Brecklin, L. R. (2003). Sexual assault history and health-related outcomes in a national sample of women. Psychology of Women Quarterly, 27, 1, 46-57.

Williams, M., Teasdale, J., Segal, Z., & Kabat-Zinn, J. (2007). The mindful way through depression: Freeing yourself from chronic unhappiness. New York, NY: Guilford Press.

1 מחקר ארצי רחב היקף שפורסם בשנת 2014 בחן את היקף תופעת ההתעללות והפגיעה בילדיםבישראל (מדגם מייצג של ילדים בגילאי 16-12 שכלל 8,239 ילדים יהודים ו-2,274 ילדים ערבים). 17.6% ממשתתפי המחקר דיווחו שהם חוו פגיעה מינית כלשהי במהלך חייהם, 8.3% מהילדים דיווחו כי הם נפגעו פגיעה מינית חמורה, ו-1.4% מהילדים דיווחו כי הפגיעה כללה חדירה או ניסיון חדירה (איזיקוביץ ולב-ויזל, 2014).

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):שוורץ, נ. , נסים, ר. , זוהר, ד. (2015). מיינדפולנס בתנועה לנפגעות טראומה מינית. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב‏יום חמישי ‏10 ‏ספטמבר ‏2015, מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3328