עכשיו? טיפול נפשי בנפגעות ובנפגעי טראומה מינית מורכבת בימי מלחמה

השבועות הראשונים זכורים לי במעומעם. אני זוכרת את הנסיעה למרפאה ב-8 באוקטובר על כביש כמעט ריק, אחרי לילה טרוף שינה. אני זוכרת עצב עמוק, מלווה בפרצי בכי, טלטלה, אימה ופחד שֶׁמִיָמַיי לא ידעתי, כאלה שלופתים את הבטן. אני זוכרת שאמרתי לעצמי שזה לא הפחד המקפיא, אותו freeze שעליו אני מספרת למטופלות כדי להחזיר להן חוויה של היות מובנות לעצמן. עדיין לא זה. הנסיעה הייתה כמו מתוך אוטומט – אני עובדת מדינה, אני משרתת ציבור, לא נפגעתי ישירות, אהוביי בטוחים, יש לי חוסן, והוא הוכיח את עצמו בעבר (יכולות ויסות לא רעות והתקשרות בטוחה פחות או יותר ומשתפרת עם הזמן). הציבור ממוטט, ציבור המטופלים שלי מתקשה להחזיק מעמד גם בימים כתיקונם, אז אני מגיעה. אני זוכרת את ההודעות למטופלים: אני במרפאה ואני מחכה לכם.

אני זוכרת שהם באו ושבתוך התופת התנחמנו זו בזו, זה בזו. הרגשתי אז שזה מה שהם צריכים ממני – לב פתוח, נוכחות יציבה, מוכנוּת להיות בפגיעוּת הדדית,[1] עדות שהעולם כפי שהם מכירים אותו לא חרב, שמירה על הטיפול כפי שהם מכירים אותו, גם לנוכח ההבנה שאי אפשר לשמור עליהם, גם אם אף אחד לא יכול לשמור עליהם. עלינו.

יותר משנה חלפה מאז אותם הימים, ובתוכם רבבות התרחשויות חיצוניות ופנימיות – תחושות, רגשות ומחשבות. הטקסט הנוכחי הוא ניסיון ראשוני לארגן את הרהוריי לגבי האתגרים הניצבים בפנינו, כמטפלים בכלל וכמטפלים בשורדי טראומה מינית וטראומות מורכבות בפרט, בהתמקמות מול מטופלינו בעין הסערה. אתחיל בתיאור המאפיינים המייחדים את תגובתם של המתמודדים עם טראומה מורכבת והפרעות דיסוציאטיביות לטבח 7 באוקטובר, שהיה הדהוד מערער הן לחוויות החיים שלהם והן לעולמם הפנימי, שהתעצב בצילן. אמשיך בהעלאת תהיות לגבי האופנים שבהם שגרת החירום והזוועות מפעילה מנגנונים דיסוציאטיביים ותנועה בין חיבור/הצפה לניתוק/תפקוד. בחדר הטיפולים מנגנונים דיסוציאטיביים אלה פוגשים עולמות פנימיים שעושים בהם שימוש נרחב, אך בו בזמן גם מכירים בתפקידם של מנגנונים אלה באפשוּר הפגיעה מלכתחילה. אטען כי מצב ייחודי זה, אשר בו טרגדיות אנושיות מקיפות אותנו, יוצר עבור מטופליי טשטוש נרחב בין "כאן ועכשיו" ל"שם ואז". אם בחדר הטיפולים לא נכיר במתחולל מחוצה לו ולא נגיב לו, נסתכן בכך שכמטפלים נסומן בעולם הפנימי של המטופלים כמסוכנים כמו המעוולים המקוריים. מתוך כך אציע את המחשבה על "נוכחות רדיקלית מכלילה" כאפשרות להתמקמות ערכית-מוסרית-טיפולית בימים אלה.

 

הקיר נופל אחרת: צילה של טראומה מורכבת במציאות רדיקלית

תמיד התפעלתי מיכולתם של המטופלים שלי להמשיך להיות ממוקדים בתלאותיהם האישיות גם לנוכח אירועים חיצוניים דרמטיים. לא הפעם. לא היה מי שהאירועים לא נגעו בו, וההגנות המשוכללות לא עמדו לנו, היו רק רגשות עוצמתיים ומחשבות קשות. הקיר לא רק נפל,[2] הוא קרס. אך דווקא על רקע המציאות המשותפת הרדיקלית יכולתי לראות כיצד עולמותינו הפנימיים הפרטיקולריים והנבדלים זה מזה מולידים חוויות נפשיות שונות.[3] אותה מציאות מעוררת פלצות שלתוכה הושלכנו – מטופליי ואני – היא, עבור רבים מהם, שיקוף נאמן של מציאותם הפנימית, שעל מידת השיקוף שלה את המציאות החיצונית הם מנהלים פולמוסים תמידיים ומתישים, בטיפול ומחוצה לו. לא כן עבורי.

העולם הפנימי המסויט והמפוצל של מטופליי הוליד חוויות נפשיות שהיו אומנם כמעט פסיכוטיות באיכותן, אך גם מוכרות היטב לכל מי שמורגל בלוגיקה של החלקים הילדיים. והחלקים הילדיים, החלקים שאנחנו מכנים "תקועים בזמן טראומה", השתוללו באותם הימים, ומי יכול להאשים אותם? שהרי אשר יגורו בא להם.

בחלוף הימים הראשונים ועם התרחבות השיח על היקף הפגיעות – מיניות ואחרות – והשלכותיהן הנפשיות העתידיות, היו מי שכעסו על כל מי ש"פתאום גילו שיש כזה דבר פוסט-טראומה", בוערים מצרות עין כלפי מי שהפגיעות המיניות שלהם תועדו, כלפי מי שזכו להכרה, לתמיכה, כלפי מי שאחרים חברו אליהם במאבקם להכרה ולריפוי. "7 באוקטובר קרה לי כל יום במשך שש שנים! אני גרתי עם הנוח'בה בבית!" זעקה מטופלת שאין לנו מפגש שבו החלקים הפגועים שלה לא זועקים להכרה בעוול שנגרם לה. מול אלה, התעוררו החלקים הציניים שלי, הנסוגים להימנעות ממגע אנושי. "חכי", רצו לומר לה, "גם מי שמקבלים כעת תיקוף ייזנחו במרוצת הזמן. הדחיפות והעוצמה של תביעתם להכרה ולצדק יתעמעמו, גם הם ייעזבו לנפשם". נוכחתי אז בדמיון בין חלקים אלה שלי לחלקים מפוצלים של מטופלת אחרת.

ב-8 באוקטובר היא התייצבה במרפאה ושיתפה שהיא, לצערה, לא מופתעת: על בשרה היא למדה למה מסוגלים בני אדם ואין לה אשליות; אנשים סובלים ייסוריי נפש וגוף לבדם, אין מושיע ועולם כמנהגו נוהג. הפתרון היחיד לדידה הוא להשמיד את הכול ולהתחיל מחדש. אנחנו עובדות בטיפול כבר שנים, ואני מיומנת בזיהוי חלק העצמי הציני והניהיליסטי הזה שלה. הופעתו הראשונה כמעט פירקה את הטיפול. בהופעתו השנייה דיברתי אליו, על השמירה שלו עליה מפני הפתעות לא נעימות, מאכזבה מאנשים, מכאב, אבל גם על הבדידות האיומה שבה הוא מוצא את עצמו כשהוא מצליח לשכנע אותה שאכן, אין למה לצפות מאנשים. היא מחתה את דמעותיה ועזבה את החדר, אבל חזרה אליו כאילו דבר לא אירע בשבוע שלאחר מכן. רק לימים הודתה לי רפות על שלא ויתרתי עליה, ובהופעותיו הבאות של חלק זה כבר יכולנו להבין יחד את הנסיבות להתגייסותו להגנתה.

גרסון כתב בהקשר של השואה על חווייתם של שורדים כי "השלישי" – אותו אחר שעליו הם סמכו ואשר על נוכחותו נותנת ההכרה והרספונסיבית התבססה תחושת ההמשכיות והאמונה שלהם – מת.[5] מותו של השלישי מותיר אחריו עולם שהציניות בו נחשבת לחוכמה, שקהות נפשית היא המזור לרגשות בלתי נסבלים, שאדישות וריקנות מחליפות אשמה ובושה, ושמאניות מסוגים שונים מחליפות את הארוס. השלישי של המטופלת שלי מת ללא ספק, שכן אימה, אחיה, שכניה, מערכת החינוך, כולם הפקירו אותה בעולם זה למצוא בכוחות עצמה דרכים לשרוד. אחת הדרכים שהיא מצאה הייתה בריאתו של אותו חלק ניהיליסטי ששימש אותה גם כעת, לכאורה אִפשר לעכל חוויות בלתי ניתנות לעיכול, אך חנק כל אפשרות לתקווה.

 

האוקסימורון הנפשי: התמקמות טיפולית בשגרה של טראומה

הימים חלפו, כל כך הרבה ימים, סערה רודפת סערה, שבר רודף שבר, ומניין הזוועות הולך ועולה מיום ליום. מה שנחווה בתחילה, בלשונה של דנה אמיר, כתפיסת מקומה של "ההשגחה של מעלה" (אחריותם של הדרגים המדיניים והצבאיים העליונים כלפי הנתונים לחסותם), שכשלה, על ידי "ההשגחה של מטה" שהתרחבה והתעבתה (פעולותיהם של אזרחים וחיילים שעליהם מוּחָלוֹת ההכרעות של "ההשגחה של מעלה", ושבתורם הם גם עֲרֵבִים זה לזה) – מעין החלפת "שלישי" מוסרי אחד באחר – נשחק בהדרגה.[6] בקיעים מתגלים גם בחוסנה של ההשגחה של מטה, והגבולות והפיצולים, שבתחילה הביאו בהירות, הולכים ונשחקים – טוב ורע, בטוח ומסוכן, אז ועכשיו. סביב הזוועות רוב האנשים, רוב הזמן, חוזרים לתפקוד, לעבודה, ללימודים, לחיים. שגרה של זוועות. אוקסימורון נפשי.

אני יושבת מול המטופלים שלי, וגם בינינו שגרה. שגרע. בעודי יושבת איתם ומנכיחה את החלקים השונים המכתיבים את התנהלותם בעולם, מכוונת להתבוננות פנימה בריבוי הקולות המפעילים אותם, מבקשת מהם להרהר על מה שהם נוהגים לעשות בצורה אוטומטית, להכניס מובָנוּת כואבת לתוך הכאוס המנותק, מתחזקת אצלי החוויה שגם אני, כמוהם, לא יודעת את נפשי: גם אצלי ניתוק ותפקוד מתחלפים בהצפה רגשית משתקת, וגם אני נעה בין כניעה לתנודות ובין ניסיון להכניס בהן משמעות והיגיון, כמהה למעט יכולת השפעה על העיתוי והמשך של כל גל. אני חווה על בשרי את כניסתם הבלתי נמנעת של מנגנוני הגנה דיסוציאטיביים לפעולה לנוכח התמשכותם של מצבים בלתי ניתנים להכלה. אז כולנו בסירה אחת? ומהי ההתמקמות הטיפולית הנכונה כשגם נפשי מפעילה הגנות דיסוציאטיביות?

אני נזכרת באיור ישן ממצגת של אחד מגדולי המומחים לטיפול בטראומה מורכבת והפרעות דיסוציאטיביות. באיור רופא ניצב מול ילד. הם מנהלים שיח, והרופא שואל לשלום הילד, רוצה לסייע. מאחורי הילד חלקים אחרים סוערים – מתחננים, מזהירים, מאיימים – ואין זכר לדבריהם במילותיו של הילד. יותר ויותר אני חושבת על האיור. אני יושבת מול המטופלים שלי, ואנחנו עסוקים כל העת בהנכחת החלקים הלוחשים על אוזנם – חלקם כבר מוכרים ומרגישים יותר בנוח בחדר, חלקם עדיין מסתתרים – חוששים מלהסגיר את עצמם ואת מידת השפעתם, או דחויים – מעוררי בושה, גועל ופחד וצריכים להילחם בחלקים אחרים על זכותם לקחת חלק בשיח.

במידה הולכת וגוברת אני מוצאת את עצמי מדמיינת חלקים נוספים. הם ניצבים מאחור, מתבוננים, בוחנים, תוהים על השיח ותוהים על קנקני. שלא כמו חבריהם, שאותם אני כבר מכירה, אלה אינם מחפשים עדויות רק להיותי מסוכנת עבורם – פוגענית או פתיינית כמו המעוולים, או עיוורת ומזניחה כמו השותפים השותקים לדבר עבירה, כפי שלימדו אותנו דייוויס ופראולי.[7] חלקים אלה מחפשים עדויות לאופן שבו אני מתייצבת אל מול הררי העוולות והזוועות הנערמות סביבנו, מול הים שבתוכו הסירה שלנו מיטלטלת כעת; לא העוולות של "אז", אלא העוולות של "עכשיו", לא העוולות האישיות שנעשו להן, אלא העוולות שאופפות אותנו, יהיו אלה החטופים הנמקים במנהרות, המפונים, המילואימניקים ומשפחותיהם הקורסות, תושבי הצפון המופגזים, הקורבנות של שני הצדדים, הבתים החרבים ועוד ועוד.

מי המטפלת העומדת מולי? האם היא הוכחה לכך שיש אפשרות להתנהלות אנושית אחרת מזו שבתוכה גדלתי, או שמא היא עוד דמות בשרשרת אנשים שהכזיבו, שיכזיבו, שיהיו מוכנים לתת לעולם להתנהל באדישות כאילו אין דין ואין דיין ואיש הישר בעיניו יעשה? האם היא שלישי חי או רק חי לכאורה – מוכן לצאת נגד עוולות העבר, אך אדיש לעוולות ההווה? נדמה שהמנגנונים הדיסוציאטיביים – שנעשו הבסיס לקיומנו היומיומי ומאפשרים את המעברים הבלתי נתפסים בין חיבור לכאב ולפחד בלתי ניתנים להכלה, האורבים בכל פינה, ובין תפקוד משפחתי, חברתי ותעסוקתי תוך ניתוק מהם – צורמים לכולנו, גורמים לכולנו לתהות לגבי האנושיות והשפיות שלנו. עבור המטופלים שלנו אותם מנגנונים הם בו זמנית מה שאִפשר להם להמשיך לחיות, קו ההגנה האחרון של נפשם לפני התפרקות מוחלטת, אך גם הבגידה האולטימטיבית – התוך-נפשית, אבל גם הסביבתית, זו שאפשרה את הפגיעות המציאותיות בהם. נוכחותם של מנגנונים אלה, אשר בי יכולה לעורר סקרנות וביקורת עצמית, היא בעיניהם מעוררת פלצות.

 

טשטוש הגבולות בין "כאן ועכשיו" ל"שם ואז"

לימדו אותי שאי אפשר לטפל בטראומה מורכבת ביעילות בעוד הפגיעה נמשכת, שהחלקים המבועתים והחלקים השומרים לא יסכימו לבקשתנו מהם לשחרר את אחיזתם בנפש כל עוד האיום נמשך, לא יסכימו להבחין בין עבר מסוכן להווה בטוח יחסית, ואם יסכימו והפגיעה תימשך, אזי נהפוך כמטפלים לשותפים לפגיעה. אבל מה לגבי פגיעות אחרות שנמשכות? מה לגבי התמשכותן של פגיעות באחרים? לא רק הפגיעות שאנחנו יודעים על קיומן על בסיס סטטיסטיקה, אלא פגיעות שאנחנו רואים, שיש להן פנים ונוכחות רגשית חיה בהווה. האם הניסיונות שלנו ללמד את החלקים הילדיים המפוחדים כיצד להבחין בין "כאן ועכשיו" ל"שם ואז" בניסיון ליצור איים של ביטחון יחסי, לא הופכים את אותם חלקים הנכונים להתנחם למשת"פים להפקרה בעיני חלקים אחרים? האם הצלחתנו לשכנע חלקים ילדיים כי ההווה הוא בטוח יחסית לא הופכת גם אותנו, המטפלים, לשותפים לדבר עבירה? למי שמועלים בתפקידם כמבוגר אחראי שמוכן לראות גם את הבלתי נסבל ולשים לו סוף?

אני מרשה לעצמי להטיל ספק דווקא באותן יציבוּת והמשכיות שסיפקנו למטופלים שלנו מיד אחרי 7 באוקטובר, יציבות והמשכיות שנדמה היה לי שמאפשרות להם להבחין בין "אז" ל"עכשיו", להאמין ש"עכשיו" בניגוד ל"אז" הם לא ייזנחו וצורכיהם יוסיפו לקבל מענה, לחלץ את עצמם מהשחזור של הדינמיקות המוכרות של קורבן-תוקפן-צופה מהצד. בשלב מסוים, גם אם לא ברור בדיוק מתי, עברנו מהשבר האקוטי, זה שנגרם במובהק על ידי תוקף חיצוני, אחר שאינו בשליטתנו, למשבר הכרוני שחלקו נמצא בתחום אחריותם של כוחות פנימיים, שייתכן שיש לנו דרך להשפיע עליהם. אני תוהה שמא ההתמקמות שחשבתי שהיא הנכונה – אתית וטיפולית – בשלב האקוטי הפכה לחרב פיפיות, להוכחה שגם מי שאמורים להיטיב מסוגלים להיות מנותקים, עושים כביכול את מה שצריך לעשות, אך למעשה טחו עיניהם מראות, כמו שהיה "אז". אני מוצאת את עצמי תוהה על ההתמקמות המוסרית הראויה כאנשי טיפול בכלל, וכמי שמטפלים בנפגעי השלכותיה של דיסוציאציה סביבתית בפרט. אני תוהה על המשך הישיבה בחדר הטיפולים, כאילו קירותיו לא נפלו, כאילו הם לא ממשיכים להתמוטט עלינו.

 

הצעה להתמקמות: נוכחות מכלילה

בעת כתיבת שורות אלו הטראומה שלנו עודה נמשכת, וסביבי אני שומעת קולות רבים הטוענים שאין ביכולתנו לעבד את הקורה לנו כעת, בעין הסערה. עם זאת, כפי שטוענת סלברג, זוועות המאה העשרים התחוללו בתקופה שבה הפסיכואנליזה טרם כללה תשתית תאורטית לעיבודן. הפסיכואנליזה בת זמננו כבר כוללת רעיונות על נפש האדם ועל הקשר הטיפולי, שיכולים לסייע בעיכולן של טראומות חיים (בין היתר, מקומה של המציאות החיצונית וטראומות בעולם הפנימי, הדגש על מנגנונים דיסוציאטיביים, תפקיד המטפל כעד).[8] אולי נצליח לקדם ריפוי, או לפחות לא לשים בפניו עוד מכשולים, כאשר הטראומה עדיין בהתהוות?

בשנים האחרונות נדמה שקירות הקליניקה שלנו לא חדלים ליפול – הקורונה, ההפיכה המשפטית והמחאה נגדה, ועתה 7 באוקטובר והמלחמה בעקבותיו, העקובים מדם. אל מולם אנו כאנשי טיפול נדרשים בכל פעם מחדש למצוא את ההתמקמות הנכונה, המיטיבה, עבור מטופלינו.[9] לא כאן המקום, ואולי אף לא בשלו התנאים, לדון בהבדלים בין שלושת המשברים ולהציג את העמדות השונות שהם מצדיקים בנוגע להתמקמות, אך עם זאת, מתוך הפרספקטיבה שלי כמטפלת בטראומה מורכבת והפרעות דיסוציאטיביות, ברצוני להציע את עמדתי הנוכחית, אשר מותאמת לרגישות הגבוהה של מטופליי, או של חלקים שלהם, לאדישות מוסרית, לניתוקים ולאי-הרצון הנפשי לדעת את הבלתי ניתן להכלה.

בימים אלה, מעבר לעבודתי השגרתית, שבבסיסה ניצבת מלכתחילה עמדה פנימית של נוכחות רדיקלית, שאומרת "אם הדבר הזה קרה לך, אז בשבילי זה כבר לא אותו עולם",[10] חווייתי היא שמה שהמטופלים שלי צריכים ממני הוא מה שבהיעדר שם אחר אכנה ״נוכחות רדיקלית מכלילה״, שאומרת ש"אם הדבר הזה קורה למישהו, בשבילי זה כבר לא אותו עולם". אין כאן מתכון ברור, אי אפשר להיות בחיבור רגשי מלא לכל עוולות עולמנו בכל רגע נתון, אך לכל הפחות אפשר לתת הכרה מתמשכת, כנה ופגיעה למהמורות ולתנודות ביכולתנו הזאת, בצד הכרה באחריותנו המוסרית להשלכות של תנודות אלה.

אני מנסה ככל יכולתי להטות אוזן לכל אלה ולהעמיק בחקירתם, להעלות תהיות על האופנים שבהם חלקים פנימיים שונים מגיבים למידה שבה המציאות החיצונית נוכחת יותר או פחות בחדר, לא כסטייה מהטיפול, אלא כחלק מליבתו. אני גם משתדלת לקבל אחריות על האופנים שבהם המציאות החיצונית משפיעה על נוכחותי בחדר, כאשר אני מודעת לה, או כאשר מטופליי תוהים לגביה. מטבע הדברים נגזרת מכך גם יותר חשיפה עצמית מכפי שאי פעם הרשיתי לעצמי בטיפול: אני עשויה לדון עם מטופליי בקיומה של פגישה טיפולית ביום של מחאה או שביתה, בהתמודדותי האישית עם מידת החשיפה לעדויות קשות מתחומים שונים ועוד. כל מטופליי יודעים גם על מעורבותי במערך הפסיכו-סוציאלי של קהילת הניצולים המפונים מאחד מיישובי העוטף, ולתהיות שלהם סביב עבודתי הטיפולית שם יש מקום בטיפול ובקשר.

זה חודשים ארוכים אני עונדת על מפרק ידי צמיד ועליו התאריך 7.10.2023, ולידו הכיתוב Bring them home. החלקים הציניים שלי חובטים בי על כך כמעט כל בוקר, אך מדי פעם אני מדמיינת את אותם חלקי צללים של מטופליי שתוהים על קנקני מביטים בי, רואים את הצמיד ופולטים אנחת רווחה.

עכשיו? עכשיו!

—

ד"ר שרון גל ון-ראלטה היא פסיכולוגית קלינית מומחית ומדריכה. עובדת כפסיכולוגית הראשית של מרפאת המבוגרים בנתניה, השייכת למרכז הרפואי לב השרון, וחברה במרפאה לשורדות טראומה מינית הפועלת בה. מטפלת, מדריכה ומרצה בתחום הטראומה המורכבת, טראומה ומערכת העצבים והפרעות דיסוציאטיביות.

 

[1] L. Aron (2016). Mutual vulnerability: An ethic of clinical practice. In D. M. Goodman & E. R. Severson (Eds.), The Ethical Turn (pp. 19–41). New York: Routledge.

[2] י׳ גמפל (2010). ההורים שחיים דרכי (תרגום ת׳ מישור). ירושלים: כתר.

[3] מ׳ רוט (2020). העברה בימי קורונה. בטיפולנט. https://www.betipulnet.co.il/particles/העברה_בימי_קורונה.

[4] W. R. Fairbairn (1952). Psychoanalytic studies of the personality. Routledge & Kegan Paul.

[5] S. Gerson (2009). When the third is dead: Memory, mourning, and witnessing in the aftermath of the Holocaust. The International Journal of Psychoanalysis, 90, pp. 1341–1357.

[6] ד׳ אמיר (2023).אחד עשר הרהורים על השגחה של מעלה והשגחה של מטה בימים נוראים. בטיפולנט .

[7] J. M. Davies & M. G. Frawley (1994). Treating the adult survivor of childhood sexual abuse: A psychoanalytic perspective. New York: Basic Books.

[8] J. Salberg (2024). Historical overview of theories of trauma and transgenerational transmissions. In J. Salberg & S. Grand (Eds.), Transgenerational Trauma: A Contemporary Introduction (pp. 5–22). New York: Routledga.

[9] ראו לדוגמה את גיליון ״שיחות״ שיצא בדצמבר 2023, תחת הכותרת "כשאין מילים" ושאפשר לראות במילותיהם של כל הכותבים בו ניסיון להבין מהי ההתמקמות הנכונה הזאת.

[10] C. Kogan (2023). The Ukraine border: On trauma and the healing power of a radical presence. Presented at “Psychology and the other” conference. Boston: Boston College (not yet published).